Patologia Chirurgicală a Tiroidei I

Tratamentul și Metoda Standard de depistare. 

Tiroida ocupă primul loc în morbiditatea endocrină. 

Clasificare: • afectiuni inflamatorii: 

- acute - subacute - cronice • afectiuni distrofice (gusile) • afectiuni tumorale: 

- benigne - maligne

Tiroiditele Inflamaţia glandei tiroide = tiroidita (Inflamatia unei guse tiroidiene – strunita)

Clasificare: Tiriodita: 

• acuta: 

- nesupurata - supurata • subacuta: 

- specifica: TBC, Lues ( Diagnosticare: - reactii serologice ex. MO.) - nespecifica: Riedel, Hashimoto 

- cronica = frecvent crescuta

Tiroidita acută A. NESUPURATǍ Exista la femeia adultă în: 

- epidemii: gripa, rujeola, adenoviroze, oreillon; - infectii bacteriene: streptococ, bruceloza OBS: Coexistă cu inflamaţii ale căilor respiratorii superioare: faringita, amigdalita, gripa. Clinic: - Debut: febră, frison,apoi (la 3 zile) apare în perioada de stare: tumefierea dureroasa a lojei tiroidiene - Palpare: corp tiroidian dur, dureros, mărit de volum - Iodocaptarea (I131) scazută = ireversibil 

Evoluţie: 

- acută: = 2 - 3 săptămâni. - subacuta = 3-6 luni…→ sechele fibroase (mixedem) Tratament: ABT: Penicilina = 10 zile Prednison; ACTH la sfârşit, RÖNTGEN TERAPIE

B. SUPURATǍ Evoluează la femei pe guşă preexistentă (de obicei). Infecţia: propagată pe cale hematogenă de la: apendicită, amigdalită, pneumonie, rujeola, gripa. Clinic: 

- febră, alterarea stării generale - T, D, R, C al lojei tiroidiene + senzaţia de tensiune locală dureroasă - disfagie, dispnee (prin compresia locala), voce bitonală, tuse uscată (iritativă) Evolutie: → abcedare → fistulizare (fluctuenţă locală) Tratament: 

- prişniţ local - antibiotice, antiinflamatorii - chirurgical: incizie, excizie, drenaj

Tiroida subacută granulomatoasă (De Quervain) Este o afectiune probabil de origine virala; apare după stări catarale ale cailor respiratorii superioare, gripe, pe fondul unei activităţi endocrine crescute. MFP: 

- există distructia foliculului tiroidian - apariția de „granuloame” (alcatuite din cellule gigante + histiocite) in jurul conţ. Coloid. Clinic: boala evoluează in 2 faze: 

- faza acută - faza de recuperare si vindecare 

Faza acută 

Clinic: - Debut brusc dar mai puţin alarmant decat in tiroida acută. - Durere in unul sau ambii lobi tiroidieni iradiată retroauricular - Palpare: - Tiroida mărită de volum moderat de consistenta dura (nu exista semnele inflamarii cutanate locale)(nu exista adenopatii) ±: febra, alterarea starii generale ±: semne de tireotoxicoza frusta: 

- nervozitae - tremuraturi - tahicardie Laborator: 

- VSH crescut, albumine scazute, α2 globuline crescute - PBI = crescut, - Fixarea I131 = scazuta; - Scintigrafia = zona lezată este “rece” (hipofixatoare); (Parenchimul sănătos fixează normal iodul). Faza de recuperare (si vindecare) = Dispar semnele clinice de inflamatie si cele umorale = Ameliorarea PBI, Iodocaptarea, imaginea scintigrafică. (Reacţiile de autoimunitate sunt negative) Evolutie: Există: Tiroida subacuta: 

- forma comună (evolutie ≈ 3 luni) - forma recidivantă: evolutie 1-4 ani Diagnostic diferential: 

- faringoamigdalita acută - hemoragia chisturilor tiroidiene - cancer tiroidian - tiroida Hashimoto - hipertiroidismul Tratament:

- CORTIZON: Prednison: 30-40mg/zi = 15 zile, apoi 15-20mg/zi→ vindecare - Röntgenterapie: 600 R (total). OBS. Pacienţii operaţi beneficiază de hormonoterapie tiroidiană pentru combaterea insuficienţei tiroidiene. 

Tiroida cronică lemnoasă (Riedel) Descrisă in 1895 este cea mai rară tiroidită (se confundă cu cancerul). Clinic: 

- Debut insiduos - Glanda devine dură (întâi parţial, apoi total) cu stergerea progresivă a conturului - Pielea nu este modificată MFP: 

- tesut fibros albicios si dur infiltrate cu putine limfocide si celule epitelioide. Tesutul tiroidian dispare progresiv si vasele se oblitereaza. Evolutie: ≈1 an In evoluţie: - fibroza inglobează conductele aerodigestive, vasele şi nervii dând: → - tulburari de compresiune - dureri, dispnee, disfagie, disfonie - blocaj aerodigestiv = final Tratament: 

Exereza chirurgicală pentru: - diagnostic - suprimarea tulburarilor compresive Obs. Recidiva este regula

Tiroidita cronica autoimuna (Hashimoto) Istoric Cea mai frecventa tiroidită descrisă prima dată în anul 1912..(1957: Doniach si Roitt descriu un titru crescător de anticorpi antitiroidieni). La noi primii care descriu boala sunt: V. Babes si V. Pencea); Se presupune că există predispoziţie genetică. Clinic: → apare la femeia peste 40 ani Debut: 

- lent sub vorma unei „guse difuze” (X 4 -5) cu: - dureri moderate - ascensiune febrilă Palpare: senzaţia de: „corp tiroid umplut cu seu” volum X 4 -5 „corp tiroid gumat” volum X 4 -5 - nu există modificări ale tegumentelor, nu apare duritatea din „Riedel”  

Evoluţie - I. faza tipică (difuză) iniţial, apoi: - II. faza nodulară, apoi: - III. faza cu hipertiroidism sau cu mixedem (stadiul terminal) MO: 

-infiltraţie limfoidă sau limfoplasmocitară difuză dar cu formarea, in anumite puncte a unor foliculi limfoizi: celulele epiteliale degenerează, devin eozinofile si se hipertrofiază = celule oxifile Askanasy sau Hurtle Biologic: I.-VSH ↑, Timol ↑, Test cu Aur coloidal ↑, ν –globuline ↑, apoi (Fixarea I131 → , in crestere, PBI = N) II – M.B ↓ - Fixarea I131 = ↓, PBI = ↓ Caracteristici: anticorpi Antitiroidieni (evidentiati cu testul Boyden) - antitireoglobulina - anti microsomii celulei tiroidiene - anti CA2 (antigen coloid secundar) Evolutie: 

= autodistrucţie tiroidiană → mixedem Tratament: 

Medical: CT: delta cortizon 20-30mg/zi = luni HT: - tiroxina, tiroida uscata (10cg/zi) - T3 + TSH si REZERPINA (notă TR🇷🇴 : rețineți că exista în România terapie de înlocuire cu tiroida deshidratata NTD) Radioterapia hipofiza - Hipotalamus

Chirurgical

= Tiroidectomia: 

- diagnostic - dispar anticorpii ( s-a constat că dispar ATPO, dar inflamația există în organism, posibil spre alte țesuturi)

GUŞA Gusa = hipertrofia benignă a corpului tiroid pritr-un proces hiperplazic de natură distrofică interesând fie foliculii, fie stroma conjuctivo￾vasculară. Etiologie: Factori favorizanti: (cauzele nu se cunosc) - reg. geografică (văi umede, în regiuni muntoase) = zone endemice = - varsta: apare totdeauna: copil şi adult - sex: predominant femei - ereditate: frecvent pusă in evidenţă pana la a-4-a generaţie - igiena: insalubritatea creşte frecvenţa - Infectii, intoxicatii cronice (TBC, Malarie, Rahitism, Alcoolismul) 

Factori determinanti:

Compozitia apei de baut: - Teoria Telurică: Ca, MG - Teoria microbiană - Teoria carenţei iodate Patogenie → = Carenta alimentara in iod = Tulburarea asimilării substantelor iodate Anatomie patologica: -Hipertrofia corpului tiroidian: - a foliculilor - a stromei conjucto-vasculare: - partială - totală → la nivelul tiroidei normal situate, sau → la nivelul tiroidei aberante: Δ –vf „v” lingual: foramen caecum - crosa aortei - supratiroidiene: canal tireoglos ( His-Bochdaleck) - piramida Lalouette – suprahioidian - subhioidian - subtiroidiene → intratoracice <> guşa plonjantă - (cervicomediastinale) - ( mediastino-cervicale) - (retroviscerale) - (endolaringian, endotraheal = foarte rare) Guşă difuză: (hiperplazie difuză) - Guşă parenchimatoasă: struct. elastică, omogenă (proliferarea foliculilor) - Guşă coloidă: cavitati pline cu lichid galatinos-galbui - Guşă fibroasă: proliferarea tesutului conjuctiv: dură, albicioasă - Guşă vasculara: dezvoltare anormala vasculara → guşă „pulsatilă” Guşă nodulară: (hiperplazie localizata) Există adenoame circumscrise, unice/ multiple, intre ele există tesut tiroidian iniţial sănătos, apoi atrofiat. Nodulii au capsulă proprie şi diametrul mic; pot fi structurali: cărnoşi, fibroşi, coloizi, vasculari, pseudochisturi (prin necroze centrale). In evoluţie: 

- suferă (după ani) o degenerescenta sclero-calcară - devin mari, gigante, (plonjante in torace) inducând sindrom de compresiune: - viscerală (trahee), nerv. (rec), vascul. ( → tulburari trofice de vecinatate: TRAHEOMALACIE, Rec..) 

Histologie: 

- Hiperplazia glandulară: exista in guşa difuză: creste numărul veziculelor tiroide (arhitectura = normala); în formele de tranzitie apare hipersecretie cu creşterea cantitatii de coloid tiroidian. - Adenomul: există o proliferare a ţesutului epitelial tiroidian. Clasificare: - adenom vezicular: - microvezicular - macrovezicular → vascularizate normal („de tip adult”) → vascularizate lacunar („de tip foetal”)-Wölfler￾In evoluţie: - poate apare edem (tulburari de vascularizare) - hemoragie interstitiala prin ruptura capilarelor - necrobioză aseptică → pseudochisturi - scleroză a tesutului patologic in guşe nodulare vechi Clinica: Debut insidios si evoluţie lungă Inspectie: „tumoră” a regiunii subhioidiene - simetrică = guşă difuză, „în potcoavă” - asimetrică = guşă (multi) nodulară = se mobilizează la deglutiţie ± prezenta venelor dilatate in guşa voluminoasă Tegumente de aspect normal Palpare: 

- prin palpare trebuie să precizam: - dacă guşa este: - difuză/ nodulara - sediu - numar - consistenţă - volum - rapoartele superficiale si profunde - consistenta: - moale, cărnoasă, renitentă (guşă parenchim) - fluctuentă (guşă chistică) - dură (guşa nodulo-fibroasă) - inegală (guşă polinodul–multihetero nodulară) Ascultatia ± suflu sistolic – guşă vasculară 

Clinic trebuie să mai precizăm: A. Existenţa Sindromului de compresiune: - ce creste progresiv in intensitate - creştere bruscă = complicaţie:

- hemoragie - infecţie pe Laringe: - voce răgușită - dispnee de efort - tiraj si cornaj …→ spasm glotic = asfixie pe N. Recurent: - voce bitonala pe N. simpatic – sindrom Claude Bernard Horner + tahicardie pe Trahee: - tuse seaca pe Esofag: - disfagie (rara) B. Existenţa Tulburarilor cardiace si vasculare - jenă in circulaţia de intoarcere staza pulmonara HVD → Insuficienta cardiaca emfizem pulmonar - compresiunea vaselor mari: = cianoza fetei, edem, cefalee, epistaxis C. Existenţa Tulburarilor endocrine: 

- hipotiroidism - hipertiroidism D. Examinare ORL: 

- laringoscopia: - laringe = - deviat, turtit - mucoasa congestiva - corzi vocale = N.R. E. Examinare Rx: faţă/profil: exista sau nu exista: - prelungire endotoracica - deviatia traheei, esofagului - persistenta anormala a timusului 

F. Examinare ecografică: precizează amănunte privind: 

- mărimea, volumul, compresiuni de vecinătate, consistenta (difuză/nodulară)..

G. Examinarea scintigrafica: - exista Nodul cald (Adenom toxic): fixeaza I131 inhiba restul glandei - exista Nodul„caldut” = fixeaza iodul” mai puțin decât restul parenchim. - există nodul “rece” = nu fixeaza I131 suspect cancer tiroidian - precizeaza existenta guselor aberante active hormonal; (pentru cele inactive hormonal nu are nici o valoare) H. Examinarea CT: oferă date complete privind morfologia guşei (+ guşe aberante inactive hormonal), a rapoartelor si constitutiei acestora. Evolutie. Complicatii - poate evolua bine tolerată mult timp fără complicatii: - Complicatii: - Hemoragia interstiţială (± efort, traumatism local...) 

- punctie = crestere brusca de volum → Dureroasă - Infectia = „STRUMITA”…→ supuratie +: - BASEDOWIFIERE; + MALIGNIZARE Diagnostic diferential: a) 

- abcese reci - adenopatii cervicale - chisturi dermoide - chisturi ale laringelui, tumori laringiene - tumori ale corpusculului carotidian b) 

- congestia tiroidei de pubertate/de menopauză - tiroidita acută, cronică (specifică: - TBC, Lues) - tumori mixte tiroidiene, chist hidatic tiroidian - cancerul tiroidian (totdeauna trebuie suspectat) Tratament: - Profilactic:

- 5 mg iodură de potasiu la un Kg sare + igiena rig. - Trat. Medical: - administrare Tiroxina = când exista Hipotiroidism (supraveghere pentru evitarea supradozajului) - Radiologic: Radioterapia – riscă aparitia Basedow

Chirurgical: 

→ guşa difuză: exista stare de compresiune → gusa nodulară (poate ascunde cancerul) → gusa basedowifiată (care nu raspunde la tratament medicamentos timp de 6 luni) OP.=CERVICOTOMIE = orizontală (curbă)±TORACOTOMIE(+STERNOTOMIE) → când există guşă plonjantă → când există guşă aberantă Enucleera, Lobectomia D/S, Loboistmectomia D/S, Tiroidectomia subtotală (rămân Paratiroidele în lama tiroidiană posterioară-restantă). Incidente: - asfixie bruscă prin turtirea traheei cu proces de traheomalacie - paralizia recurenţială: - unilaterală - bilaterală - leziunea venelor mari de la baza gatului: - hemoragie - embolie - insuficienta tiroidiana - insuficienta paratiroidiana Mortalitate postoperatorie: 0,2- 0,5%. Sindroame hipertiroidiene Hipertiroida = stare morbidă provocată de cresterea secretiei hormonilor tiroidei T, tireotrop hipofizar TSH si a mediatorilor chimici hipotalamici TRF. Exista 3 hipertiroidii (impotante): - Boala Basedow - Gusa Basedowifiata (Pierre Marie) - Adenomul toxic (Plummer) (+ sindroamele basedowiene -rare)  

...Va urma

Sursa: Metoda Clasică de Tratament Patoligia Tiroidiană 

Echipa Tiroida România 🇷🇴